临证医案3背部皮肤瘙痒症二例 [复制链接]

杨欢欢整理，刘毅校改

丁酉初冬，随师诊老翁老妪夫妻二人，均为皮肤瘙痒，一为上背一为下背，发为同时但辨证殊异，记录如下。

翁，刘某，耳顺之岁，上背、胫内侧瘙痒，观其体格壮实，病位寒热不显，皮损不现。其面色暗红，口苦干臭，喜饮水，少汗，心烦，多梦，大便日1-3次，窦缓，舌红，苔*腻，脉滑数。

我等思之，当为风瘙痒，证属湿热内蕴，以龙胆泻肝之属治之。但观师思忖片刻，处与麻*6g，石膏30g，生姜6g，苍术10g，大枣6g。诊毕，吾师解曰：“此人体壮少汗，皮肤干而无疹，多考虑麻*之体质。又其痒处于胫内及上背，即足少阴肾经、足太阳膀胱经巡行之所，肾与膀胱相表里，而太阳主表证，遂知其表有邪闭而内蕴有湿。便多、梦多，太阴有湿也。口干苦、心烦、舌脉之征，均阳明热也。故此人当为太阳阳明太阴合病，予越婢加术汤。”我等暗揣“方中重用石膏以清阳明里热，以苍术燥湿化太阴寒湿，少加麻*以散在太阳表之邪实，麻*石膏皆能伤中，故用姜枣以补中气助运化。真妙极之伍”。吾忽思数日读千金之感，问曰“千金言肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱，以越婢汤治之。何也?”师曰“汝善思，可喜。千金肉极亦有风、湿、热三邪，可从越婢加术解。肉极一章多方可用于当今皮肌炎之病。”

服之一周复诊，述足痒显减，但背痒同前。其妻诉其平日多唠叨，嗜睡。师言，“太阳之邪大解，但湿热日久，心肺之气不开，当配千金苇茎汤：麻*6g，石膏30g，生姜6g，苍术10g，大枣6g，芦根30g,冬瓜子10g,薏苡仁15g，桃仁10g。”吾思之，《绛雪园古方选注》中有载：肺痈由于气血混一，营卫不分。此患者似之。故加此方使药达病所，邪有出处。诊毕，师曰：此处亦可选麻杏苡甘汤，但吾弃之未用，汝知何故耶？师姐答曰：虽两方皆可治皮肤瘙痒，均可除湿，但麻杏苡甘汤证病位表浅，汗后当风，是风湿在表，患者面部暗红，口苦干臭,喜饮,大便多，多唠叨且嗜睡，为湿热在里，病位较深，麻杏苡甘汤或效之，然药不达病所，终有余邪，易反复缠绵，迁延不愈。师赞曰：知我者，珍也。

服之一周复诊，其述胫内瘙痒已愈，上背部瘙痒同前，面红、口臭、口干口苦等症均有所缓解，余症同前。师言，前方虽已收效，但里邪仍未透达。热郁营卫，热盛三焦，当以三*石膏汤治之，麻*6g,淡豆豉10g，*连8g,*柏10g，*芩10g，石膏15g,栀子10g。吾等恍忽，师临床方出多端，皆有来历，但变化万千。故乞师，此方出何处，何以用于此。师曰“此深师方，外台有载。深师者，南北朝名医，其方多流失，其义精妙。此方合麻石、三*、栀子豉。与前二诊比，此方加清热燥湿之力，化热之力大增。加栀子豉尤妙，透胸中热邪力大哉。”师姐问曰：病位在背，而此方证在胸膈，窃以为难以对症。师何以用之？师答曰：汝可查《内经》以明其理，《素问.脉要精微论》曰：背者，胸中之府。吾等顿悟。

服之一周复诊，其述上背部瘙痒大轻，面红，口干，口苦，口臭均进一步好转。师加大石膏为30g，续服七剂而愈。

妪，宋氏，刘某之妻，亦有风瘙痒之疾，然其病居背腰，平素恶寒，眠欠佳，夜半易醒，颈部盗汗，咽喉不适，易觉烦躁，性情急躁，查其舌脉：舌红，苔薄*，半夏津液带，脉缓滑。师以升降散合八味除烦汤加减以治之，予法半夏10g，厚朴10g，紫苏子12g,茯苓10g，薄荷10g,栀子10g,连翘12，*芩12g，蝉蜕6g，僵蚕6g,郁金10g，百合10g,前胡6g。患者唇舌具红，失眠，烦躁，易急躁，咽喉不适，均为肝经郁热之征，然因其夜间颈部盗汗，可知其郁热日久，阴血暗耗，李杲曰：气血弱者不可服枳壳，以损其气。遂于八味除烦汤中除去枳壳，增郁金、百合、前胡以助其清热化痰之力,合升降散中升浮宣透之僵蚕、蝉蜕以透郁热之邪外达,共奏清热除烦之效。

服前方一周复诊，腰部瘙痒减轻，背部瘙痒明显，咽部不适、颈部盗汗均明显好转。续前方七剂，再诊腰部瘙痒又减，背部瘙痒同前。师思之良久，追问其素体情况。其答既往易感冒，怕冷，饮食尚可，夜半易醒，既往膝痛。师析之“该患少阳郁火定也但续方无效。按即往经验，少阳火人年老后可转厥阴，闻其膝痛思必为乌梅丸，但查脉缓滑，与乌梅丸之弦大不符。细问之，方明其太阳少阳合病，今太阳表虚仍在，少阳化火己减，遂以戴丽三之法加减，处以：桂枝9g,白芍9g，炙甘草6g,生姜9g,大枣7g,荆芥6g,防风6g，乌梅10g,香附10g,麦芽10g。吾正恍惚体会间，师忽问曰:汝等可知其理？师姐泰然答之：《诸病源候论》有载:风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。师以桂枝汤调和营卫,酌加荆芥防风小发其汗，散在外之邪风，又加乌梅、香附、麦芽和营之中寓调气养肝，诸药合用，其痒可止。师深许之。

服前方一周复诊，述背部瘙痒明显好转、咽不适较前进一步好转，颈部盗汗消失，眠佳，夜半不醒，饮食可，然服上方后便秘。查体示：舌淡暗红，苔*腻，脉缓滑。师曰：前方对症，然年老之人服乌梅后多有便秘，遂于前方上减乌梅至8g,倍白芍至15g，其症可缓。

诊毕，吾师总之其言曰：此病例甚妙，二人乃夫妻，其痒一人于上背，一人于背腰，二人每相携来诊，转归亦多有趣意。究其寓意，感叹有三：

其一、药入归经层次各有不同。苍术专解臀部下肢，豆豉可解上背。然上背者，足太阳经所过，但麻*不效，平时经验葛根亦少效。此为豆鼓清轻可入浮络，与麻、葛入经不同，所以其配栀子直散胸中之热邪达浮表，遂瘙痒止。

其二，诊毕细思，此二人神色俱有不同。翁面暗红但目呆滞，阳明热内郁也。妪烦躁多语但略显疲惫，少阳暗含表虚也。查色当细致，实赖医者心清气静，感而遂通。

其三，妪病二诊不应，按既往经验，少阳之老妇多转厥阴。但其脉缓滑，绝非乌梅丸之弦大脉。当知，脉为四诊根本，证型必须以脉校正方可确立。切之，切之。

吾等闻言，深以师言之肯綮。医道慢慢修远兮，吾等将上下求索。